Ce que nous appelons souvent une « Mutuelle » est en fait une « Complémentaire Santé ».
Ce dispositif permet de compléter les remboursements de santé effectués par l’Assurance Maladie, le « reste à charge ». Depuis 2016, les entreprises du secteur privé ont l’obligation de fournir une complémentaire santé et d’y participer à hauteur de 50 % minimum.
Malgré cette mesure, en France, 3 millions de personnes n’ont pas de complémentaire santé selon la D.R.E.E.S. Cela peut concerner les étudiants qui ne sont pas sur le contrat de leurs parents, les jeunes retraités qui n’ont pas souhaité conserver le contrat proposé par leur employeur, les fonctionnaires qui ont le choix de ne pas souscrire la complémentaire proposée, les entrepreneurs ou les chômeurs. Il y aussi tous ceux qui, demain, ne pourront plus bénéficier d’un contrat collectif à la suite d’un changement personnel (décès du conjoint, divorce, jeune de plus de 25 ans…).
Cela a été mon cas tout dernièrement. Au chômage depuis plus d’un an pour créer mon entreprise, j’ai bénéficié pendant 12 mois de la complémentaire santé de mon ancien employeur grâce à ce qu’on appelle la portabilité. Passé ce délai, j’ai hésité à engager cette dépense supplémentaire qui peut vite monter, pour moi seule, à 80 € par mois selon les contrats. J’utilise peu de soins de santé et je venais juste de changer de lunettes mais, après réflexion, j’ai fini par souscrire un contrat le mois dernier. Comme toujours, j'ai fait plusieurs devis pour comparer les différentes offres et je vous donne quelques pistes pour choisir celle qui vous correspondra le mieux.
Quelques statistiques sur les dépenses de santé
D’après l’I.N.C, le reste à charge des ménages est passé de 244 € en 2009 à 213 € par personne en 2018.
En 2019, la consommation de soins et de biens en médicaments (CSBM) représente 12,5 % de la consommation totale des ménages et s’élève en moyenne à 3 102 € par habitant.
Elle se décompose de la façon suivante (étude faite sur 10 ans 2009-2019) :
Pourquoi prendre une complémentaire santé ?
A titre personnel, j’ai rarement été hospitalisée hormis pour mes deux accouchements mais c’est ce reste à charge qui peut vite coûter très, très cher sans complémentaire santé.
Pour préparer ce dossier, j’ai notamment lu un article sur Notre Temps sur le coût d’une hospitalisation suite au Covid-19.
Le journaliste expliquait que les frais d’hospitalisation en unité de réanimation pouvaient monter jusqu’à 3000 € par jour. Si vous n’avez pas de complémentaire santé, 20 % de cette somme sera à votre charge… ou à vos ayants-droits si vous décédez.
Dans cet article de l’A.P.M, j’ai appris que la durée moyenne en service de réanimation était passée de 19 jours à 9 jours ½ après le 1er juillet 2020. Avec cette durée moyenne, sans complémentaire santé, cela fait 5 700 € à régler. Il faut y ajouter les dépassements d’honoraires, les forfaits journaliers hospitaliers et le coût éventuel pour une chambre individuelle…cela fait réfléchir à l’intérêt d’une bonne complémentaire santé.
Bien sûr, ce type d’hospitalisation reste un cas particulier, même si nous en entendons beaucoup parler actuellement avec l’arrivée de la deuxième vague du Covid-19.
Certaines personnes négligent sciemment leur santé par manque de budget :
« Les soins dentaires concentrent à eux seuls 47 % des renoncements à des soins pour des motifs financiers. Au total, ce sont près de 4,7 millions de personnes qui auraient renoncé à des soins prothétiques en 2012 (source : rapport Cour des comptes de 2016). »
Cela peut avoir de graves conséquences. Ne pas faire soigner ses dents, par exemple, peut provoquer des problèmes cardiaques très graves.
Pour les dépenses d’optique ou de prothèses auditives ou dentaires, les prises en charge par l’assurance maladie étaient encore insuffisantes pour certains ménages mais cela va changer progressivement.
Pourquoi et comment résilier son contrat ?
Si votre contrat augmente de façon importante (de 5 à 13 % par an, pour certains assureurs) vous aurez peut-être envie de changer de complémentaire et faire jouer la concurrence. Il est vrai que montant des complémentaires augmentent chaque année, surtout quand on prend de l'âge.
Il faut alors envoyer une lettre recommandée à l’échéance annuelle du contrat en respectant un préavis de 2 mois en général.
Grâce à la Loi Hamon, applicable à partir du 01/12/2020, plus besoin d'attendre l'échéance annuelle pour résilier un contrat santé individuel à condition qu'il ait plus d’un an. La résiliation prendra effet 1 mois après l’envoi de la lettre recommandée.
Quels critères pour choisir une complémentaire santé ?
Pour comparer les complémentaires santé, l’UFC Que choisir a mis en place un comparateur. Cet organisme ne perçoit aucune rémunération des assureurs qu’il peut préconiser mais il faut être abonné pour y accéder (45 € par an). Il faut commencer par déterminer vos propres besoins en santé :
- Avez-vous un médecin généraliste conventionné ou qui pratique les dépassements d'honoraires ?
- Êtes-vous adepte des cures thermales ?
- Allez-vous plusieurs fois par an chez votre ostéopathe ?
- Aimez-vous porter des montures de lunettes à la mode ?
Les garanties indispensables
- Hospitalisation (les dépassements d’honoraires médicaux et les frais pour chambre individuelle font très vite grimper la note).
- Appareillage auditif, équipements optiques et prothèses dentaires (très peu couverts par l’assurance maladie).
Les garanties ou options intéressantes
- Chirurgie réfractive des yeux, soins de pédicure et vaccins « exotiques » (non pris en charge par l’assurance maladie).
- Médecines douces (acupuncteur, ergothérapeute, ostéopathe…).
- Assistance en cas de maladie grave ou d’hospitalisation à domicile.
- Accès à des réseaux de soins en optique ou dentaire notamment (prix plus bas car négociés et remboursements par votre mutuelle plus élevés).
- Forfaits de remboursements qui augmentent au fil du temps pour récompenser la fidélité sur plusieurs années.
Si vous n'allez chez votre ostéopathe qu'une fois par an, ne vaut-il pas mieux prendre à votre charger la séance de 50 € plutôt que de payer un supplément de 100 € par an sur votre complémentaire ? Comme le dit mon amie Claire, chargée de clientèle chez Axa, pour contrôler votre budget mutuelle, « Soyez vous-même votre assureur sur certains postes ».
Le niveau de couverture est aussi à comparer, de 100 % à 400%. Il convient de dire que pour être correctement couvert en cas d’hospitalisation, il faudrait choisir une couverture entre 200 et 300 %. Cela reste le premier poste de remboursement comme nous l’avons vu haut dans les statistiques. Le reste à charge peut aussi varier d’un département à l’autre…
Tous les actes de soins sont nomenclaturés par le régime obligatoire, ce sont les tarifs de convention. Consultez-vous un médecin généraliste non conventionné? Si la réponse est non alors une couverture sur ce poste à 100% convient à vos besoins. Claire m'a proposé un exemple pour comprendre les niveaux de couverture.
Cas d'une visite chez un médecin dont le tarif de convention est de 25 € :
- Le Régime Obligatoire prend en charge
- 70%
- du tarif de convention, soit 16,80€ après application de la franchise de 1 euro : il s’agit du tiers payant.
- Le reste à charge
- pour l’assuré est donc la différence soit 25 € - 16,80€ = 9,20€, il s’agit du
ticket modérateur.
- Si votre complémentaire santé prend en charge
100% sur ce poste, elle vous rembourse intégralement le ticket modérateur.
- Si votre complémentaire santé rembourse à
125%, cela reviendrait à vous rembourser jusqu’à 30.25 € dans cet exemple.
- Comme nous avons pris l'hypothèse d'un médecin
conventionné, votre assureur ne vous remboursera pas plus que ce que vous avez réglé, soit 25 €. Vous avez donc pris une complémentaire qui vous coûtera plus cher et dont vous ne profiterez pas car votre médecin ne pratique pas les dépassements d'honoraires.
Attention : la franchise de 1euro reste toujours à charge de l’assuré.
Depuis le 1er janvier 2019, la réforme 100% santé se met en place progressivement. Elle a pour but de permettre un restant à charge à 0 euro sur l'optique, le dentaire et l'audiologie , c'est la loi Pacte. La complémentaire santé doit être « responsable » pour permette à l’assuré de bénéficier de cette réforme. C'est encore un bon indicateur pour choisir votre complémentaire santé.
Dans la mesure du possible, évitez aussi les contrats avec un délai de carence à respecter avant de pouvoir profiter de toutes les garanties (souvent mis en place pour les prothèses dentaires ou les changements de lunettes). De même, certains assureurs imposent un questionnaire médical, si vous le pouvez, ne les choisissez pas.
Je vais être bientôt à la retraite, que devient ma couverture santé ?
Savoir choisir une complémentaire santé individuelle ou en changer pour une autre plus performante et plus adaptée à ses besoins est essentiel. Tous les futurs retraités peuvent être intéressés par une mutuelle senior. Il en va de même pour les retraités qui souhaitent changer de complémentaire santé.
Si les garanties sont intéressantes (appareillage auditif, cure thermale, téléassistance…) certains vont préférer maintenir le contrat proposé par leur employeur mais il faut pouvoir prendre à sa charge la part que l’employeur ne règlera plus. Vos besoins en matière de santé vont évoluer avec l’âge et le montant de votre cotisation ne fera qu’augmenter elle-aussi.
Tous les assureurs, mutuelles, instituts de prévoyance ou sociétés d'assurance, limitent l'accès à leurs contrats en fonction de l'âge du candidat à l'assurance (entre 65 et 70 ans). Certains contrats peuvent aller jusqu'à 80 ans moyennant une sélection médicale très minutieuse, il faut donc avoir en tête ce critère de sélection avant de résilier son contrat.
Et si je n’ai pas les moyens d'avoir une complémentaire santé ?
Ce sont les travailleurs en situation précaire qui sont le plus touchés, c’est un des premiers postes de dépenses qui est sacrifié. Depuis le 1er novembre 2019, l'Etat a mis en place la CSS (complémentaire santé solidaire) pour les foyers les plus modestes. Il s'agit d'une fusion de la CMU-C et de l'ACS. Cette aide permet, selon les revenus, de bénéficier d'une complémentaire santé allant 0€ à 30€ par mois.
En ce qui concerne les remboursements, l'assuré bénéficie du tiers payant. L'assurance maladie et la complémentaire santé règlent les frais directement aux professionnels de santé.
Des associations comme Famille de France et le comparateur Sélectra proposent de faire des demandes groupées pour obtenir des tarifs de complémentaire santé plus intéressante. Comme pour les offres individuelles, il faut bien comparer les niveaux de garantie et les délais de carences.
De nouveaux contrats sont mis en place avec certaines communes pour proposer aux nouveaux retraités de bénéficier de prix plus attractifs qu’en contractant une complémentaire de façon isolée. Axa Epargne et Protection propose ce type de contrat « Mutuelle Communale » ouvert aux demandeurs d’emploi, professions libérales, retraités et tous ceux ayant un contrat individuel.
Cette mutuelle est moins chère de 25% (à vie) car négociée à l’échelle nationale avec l’association des Maires de France. Ce contrat est proposé sans conditions de ressources, sans limite d’âge ni questionnaire médical. De plus, il est « responsable » et vous permettra d'accéder au dispositif 0€ en reste à charge comme vu plus haut. Dans le Sud Manche, Avranches, Saint Hilaire du Harcouët, Sartilly, La Haye Pesnel, Folligny et bien d’autres ont déjà fait cette démarche.
Je tiens à remercier Claire Tilloy, chargée de Clientèle chez Axa à Saint-Pair-sur-mer, pour ses conseils sur la rédaction de cet article.
Voici ses coordonnées en cas de besoin : Tel 06 37 60 05 86, promis, vous ne tomberez pas sur un plateau téléphonique 😊
Merci aussi à une autre Claire, qui se reconnaîtra, pour les relectures assidues qu'elle fait pour moi afin de délivrer un contenu sans faute de frappe ni d'orthographe !
J’espère que cet article vous sera utile et que vous pourrez faire des économies à bon escient ! Partagez vos retours d'expérience sur la page Facebook de Risaée.
